Farmaci e reni

Quali sono i medicinali che possono danneggiare la funzione renale senza che tu te ne accorga?

L’impiego dei farmaci nella popolazione è da tempo oggetto di valutazione per molteplici e importanti motivi come il costo per il bilancio dello stato (36,2 miliardi nel 2023, pari all’1,9% del PIL); inoltre la valutazione del loro impiego può evidenziare l’incidenza di patologie diverse nel tempo e con l’età dei soggetti, l’appropriatezza delle prescrizioni, la sicurezza del loro uso vista la possibilità di Reazioni Avverse del Farmaco (ADR).

Il consumo dei farmaci cresce con l’età (oltre i 75 anni è il triplo rispetto alla media), se consideriamo la “politerapia cronica” (5 o più farmaci assunti contemporaneamente per almeno sei mesi) se ne riscontra la presenza nel 33% di pazienti anziani e nel 44% oltre gli 85 anni, ciò espone per l’AIFA

“questa fascia di popolazione a un rischio elevato di interazioni farmacologiche e reazioni avverse da farmaci e quindi ad una maggiore possibilità di ospedalizzazione e morte. …… “

Questa premessa giustifica l’attenzione sull’impiego dei farmaci e le loro possibili Reazioni Avverse. Secondo l’OMS, l’ADR è una “reazione da farmaco, dannosa, non intenzionale, che occorre a dosi normalmente usate nell’uomo”. L’implementazione della Farmacovigilanza ha aggiornato in Europa, e quindi anche per l’AIFA, tale definizione:

“Un effetto nocivo e non voluto conseguente non solo all’uso autorizzato di un medicinale alle normali condizioni di impiego, ma anche agli errori terapeutici e agli usi non conformi alle indicazioni autorizzate, incluso l’uso improprio e l’abuso del medicinale.”

Il rene come organo bersaglio

Effetti dannosi da farmaci possono interessare tutti gli organi e apparati, quelli più avvertiti o imputati dalla popolazione riguardano soprattutto l’apparato gastroenterico e la cute. Meno considerato un organo “quasi silente” come il rene la cui sofferenza richiede spesso per il riconoscimento esami ematologici e delle urine.

I farmaci determinano circa il 20% dei casi di danno renale, ciò anche per l’alta vascolarizzazione del rene e il graduale incremento della concentrazione intraluminale delle sostanze a causa del riassorbimento del filtrato glomerulare.

Danno renale acuto: caratteristiche e cause

Il Danno Renale Acuto è caratterizzato da una improvvisa riduzione della funzione renale che può verificarsi generalmente senza sintomi e viene riscontrata attraverso esami di routine (creatinina, analisi delle urine) e/o contrazione della diuresi.

Le cause predisponenti del Danno Renale Acuto da farmaci possono essere ricondotte a tre categorie principali:

Fattori o patologie preesistenti

Età maggiore di 65 anni, Malattia renale cronica, Scompenso di cuore, Epatopatie, Diabete, Malattie oncoematologiche, Compromissione dello stato mentale con ridotta capacità di accesso a liquidi, Ostruzione delle vie urinarie.

Patologie acute intercorrenti

Condizioni associate ad ipovolemia e ipotensione (cosiddetta “insufficienza prerenale”) come in corso di sepsi, vomito, diarrea, emorragie, ridotta gittata cardiaca, carente apporto di liquidi.

Effetti diretti del farmaco

Alcuni farmaci, più di altri, possono determinare danno intrinseco renale o aggravarne uno preesistente, ad esempio antiipertensivi come ACE inibitori (ACEI), Bloccanti recettori dell’Angiotensina (ARBs), Diuretici dell’ansa, Antiinfiammatori non Steroidei (FANS), Antibiotici (es. Aminoglicosidi), Mezzi di contrasto iodato.

Danno a livello dei tubuli renali può essere determinato da cristalli di acido urico in seguito a trattamento con Farmaci Oncoematologici o da mioglobina in seguito a rabdomiolisi da Statine.

Reversibilità del danno renale acuto

Il Danno Renale Acuto può regredire se riconosciuto e opportunamente trattato correggendo o rimuovendone le cause. Per questo motivo esistono Raccomandazioni per pazienti affetti da un periodo di malattia a rischio disidratazione. In questi casi le Linee Guida NHS Think Kidneys (2018) e NICE 148 (2024) sulla prevenzione, riconoscimento e trattamento dell’insufficienza renale acuta, raccomandano una abbondante idratazione, mirando anche alla sospensione o adeguata breve durata del trattamento di alcuni farmaci.

I farmaci a rischio per i reni

FANS

I FANS (es. diclofenac, nimesulide, ibuprofene) compromettono l’autoregolazione del flusso renale mediata dalle prostaglandine. È quindi opportuno limitarne la durata e impiegare farmaci meno tossici per una minore attività antiprostaglandine, come il Paracetamolo.

Farmaci ipotensivi

I farmaci ipotensivi (ACEI es. Ramipril e ARBs es. Valsartan) abbassando la pressione arteriosa e causando vasodilatazione delle arteriole efferenti, riducono la pressione di filtrazione glomerulare soprattutto in caso di disidratazione.

Farmaci antidiabetici

Fra i farmaci antidiabetici la Metformina può accumularsi determinando un aumentato rischio di acidosi lattica pericolosa per il paziente.

Antibiotici

Alcuni Antibiotici, come gli Aminoglicosidi (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina) possono causare danno renale per il loro impiego diffuso specie per i batteri Gram negativi: essi possiedono un lungo effetto post somministrazione, e il loro effetto tossico si accumula nel parenchima renale dopo dosi ripetute e può determinare Necrosi Tubulare Acuta (ATN) dopo circa 5-7 giorni di trattamento con un quadro tipo Sindrome di Fanconi (acidosi metabolica per perdita nelle urine di bicarbonati, glicosuria, proteinuria).

Altro antibiotico con effetti dannosi sul rene è la Vancomicina impiegata per le infezioni gravi da stafilococco. Anche essa può determinare Necrosi tubolare o Nefropatia Interstiziale acuta (AIN) dopo 7-14 giorni di impiego.

Anche i Betalattamici e Carbapenemici possono provocare danno renale dopo 8-10 giorni di terapia.

Deposito tubulare di cristalli si può verificare in corso di trattamento con Ciprofloxacina, Sulfamidici e Antivirali.

Mezzi di contrasto iodati

L’utilizzo di mezzi di contrasto iodati per esami radiologici rappresenta un fattore di rischio in soggetti con età maggiore di 75 anni, filtrato glomerulare (eGFR) < 40 ml, scompenso di cuore, trapianto renale, diabete, ipovolemia, somministrazione intrarteriosa o ad alto volume.

È quindi necessario, in mancanza di alternative, usare le dosi più ridotte possibili in tali pazienti ed è comunque indicato avere disponibile un valore di creatinina degli ultimi sette giorni per i malati ospedalizzati e tre mesi per gli ambulatoriali. Deve essere assicurata, se necessario, una adeguata idratazione con soluzione salina o bicarbonato, sospesa l’assunzione di Metformina, FANS e ACEI/ARBs, monitorando la funzione renale.

Pseudo danno renale

Da tenere presente infine la possibilità di uno Pseudo Danno Renale causato da farmaci che bloccano la escrezione di creatinina così da determinare un rialzo del suo valore dovuto però a un aumentato riassorbimento della sostanza e non a un danno renale. Farmaci più frequentemente in uso che determinano questo effetto sono rappresentati da Trimetoprim, Desametasone, Calcitriolo.

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